Plano de saúde negou terapia para autismo: o que fazer

Se o plano de saúde negou terapia para autismo, o primeiro passo é pedir a negativa por escrito, com o motivo da recusa. A pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem direito a atendimento multiprofissional, e muitas negativas podem ser contestadas na operadora, na ANS ou na Justiça, conforme o caso.

Quem tem direito à cobertura de terapias para autismo

O Transtorno do Espectro Autista é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta, em graus diferentes, a comunicação, a interação social e o comportamento. O tratamento costuma envolver vários profissionais, e o plano terapêutico é montado a partir da avaliação individual de cada pessoa.

A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, considera a pessoa com TEA pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º). A mesma lei garante acesso a ações e serviços de saúde, incluindo atendimento multiprofissional (art. 3º, III). Ela também proíbe que a pessoa com TEA seja impedida de participar de planos de saúde por causa dessa condição (art. 5º).

A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, obriga as operadoras a cobrir as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde (art. 10). O autismo está nessa classificação. Por isso, a discussão raramente é sobre se a condição tem cobertura, e sim sobre como, quanto e onde o tratamento será feito.

Esses direitos valem para crianças, adolescentes e adultos com diagnóstico de TEA. Para entender melhor o conjunto de garantias, veja a nossa página sobre direito dos autistas. As informações deste texto consideram a legislação vigente na data de publicação.

Quais terapias costumam ser indicadas

Quem define o tratamento é o profissional de saúde que acompanha o paciente, não a operadora. Entre as terapias mais indicadas estão:

• Psicologia, incluindo intervenções comportamentais como a ABA (Análise do Comportamento Aplicada), que trabalha habilidades por meio de objetivos e reforços planejados;
• Fonoaudiologia, voltada à comunicação, à linguagem e, em alguns casos, à alimentação;
• Terapia ocupacional, inclusive com abordagem de integração sensorial, para autonomia nas atividades do dia a dia;
• Fisioterapia e outras abordagens, conforme a necessidade de cada pessoa.

Por norma da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), as operadoras devem cobrir as sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas sem limite de número para pessoas com TEA, no método ou técnica indicado pelo profissional assistente [VERIFICAR: número e data da norma da ANS que garante sessões ilimitadas e cobertura do método indicado].

Motivos mais comuns de negativa e o que diz a lei

Limite de sessões

Algumas operadoras autorizam apenas parte da carga horária prescrita ou estabelecem um número máximo de sessões por ano. Diante da regra da ANS sobre sessões ilimitadas para o TEA, esse tipo de limitação pode ser questionado.

"O método não está no rol"

O rol é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória definida pela ANS. Desde a Lei 14.454/2022, ele funciona como referência básica, e não como lista fechada. Um tratamento fora do rol pode ser coberto quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgão técnico de avaliação de tecnologias em saúde (Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13).

Na prática, cada pedido depende de prova técnica, e os tribunais têm analisado caso a caso [VERIFICAR: entendimento atual do STF sobre os critérios de cobertura fora do rol previstos na Lei 14.454/2022].

Falta de profissional na rede credenciada

Não ter profissional disponível na rede não é, por si só, motivo para deixar o paciente sem atendimento. A operadora deve garantir o atendimento dentro dos prazos máximos fixados pela ANS, inclusive com prestador fora da rede ou reembolso, quando não houver credenciado disponível [VERIFICAR: norma da ANS sobre garantia de atendimento, prazos e regras de reembolso vigentes].

Carência e cláusulas do contrato

O contrato pode prever prazos de carência, que são períodos em que algumas coberturas ainda não estão liberadas. Esses prazos têm limites legais e precisam ser conferidos no contrato concreto. Cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são consideradas nulas pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990, art. 51, IV).

Passo a passo: o que fazer após a negativa

1. Peça a negativa por escrito. Solicite à operadora o documento com o motivo da recusa e a cláusula ou norma usada como fundamento. Anote o número de protocolo de todos os atendimentos [VERIFICAR: norma da ANS que obriga a entrega da negativa por escrito e o prazo vigente].
2. Reúna um relatório médico detalhado. Peça ao profissional assistente um documento com o diagnóstico, o código da doença (CID), as terapias indicadas, a carga horária semanal, o método escolhido e as razões técnicas da indicação.
3. Recorra à própria operadora. Registre a contestação no atendimento e, se a recusa continuar, na ouvidoria do plano. Guarde os protocolos e as respostas recebidas.
4. Registre reclamação na ANS. A agência recebe reclamações pelos canais oficiais e pode intermediar o caso junto à operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
5. Procure o Procon. A relação com o plano de saúde também é de consumo, e o órgão pode receber a reclamação.
6. Avalie a via judicial. Se a recusa se mantém e o tratamento não pode esperar, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência, uma decisão provisória, também chamada de liminar, que pode determinar o início da cobertura antes do fim do processo. A concessão depende da análise do caso pelo juiz.

Exemplo: a mãe de uma criança de 4 anos com TEA é informada de que o plano cobrirá só parte das sessões de fonoaudiologia prescritas. Ela pede a negativa por escrito, junta o relatório médico com a carga horária indicada e abre reclamação na ANS. Se a operadora mantiver a recusa, esses documentos servem de base para uma eventual ação.

Checklist de documentos

• Carteirinha do plano e cópia do contrato ou do guia do beneficiário;
• Laudo com o diagnóstico de TEA;
• Relatório médico com as terapias, a carga horária e a justificativa técnica;
• Negativa da operadora por escrito, e-mails e mensagens trocadas;
• Números de protocolo de atendimentos, ouvidoria, ANS e Procon;
• Comprovantes de pagamento das mensalidades;
• Recibos e notas fiscais de sessões pagas de forma particular, se houver.

Erros comuns e cuidados

• Aceitar a recusa por telefone. Sem documento, fica mais difícil provar o que foi negado e por qual motivo.
• Usar um relatório médico genérico. Um texto que diz apenas que o paciente "precisa de terapias" tem pouco peso. Detalhe o tipo de terapia, a frequência e a razão técnica.
• Suspender o tratamento sem conversar com a equipe. A continuidade costuma ser importante no desenvolvimento da pessoa com TEA. Fale com os profissionais antes de interromper e busque orientação para não deixar a situação se arrastar.
• Pagar particular sem guardar comprovantes. Recibos e notas fiscais podem ser necessários para pedir reembolso ou ressarcimento.
• Deixar mensalidades em atraso. A inadimplência pode complicar a discussão e até permitir a suspensão do contrato, conforme as regras legais.
• Confiar apenas na leitura do contrato. Uma cláusula escrita no contrato não é válida automaticamente. Ela precisa respeitar a lei e as normas da ANS.

Busque orientação para o seu caso

A negativa do plano de saúde não encerra a discussão sobre o tratamento da pessoa com autismo. Cada contrato e cada indicação médica precisam ser analisados com cuidado. Se você está nessa situação, fale com a nossa equipe para analisar o seu caso.